用于治療急性痛風的三劍客（非甾體抗炎藥物、糖皮質激素和秋水仙堿）藥物眾所周知，其中大劑量口服秋水仙堿的療法已退出歷史舞臺。尿酸降解治療開始后，血清尿酸水平的連續監測至關重要?？诜锼蓧A預防發作應至少維持6個月的用藥已經成為一種“時尚”。

雖然秋水仙堿的藥用特性已經被發現好幾個世紀了, 但直到2009年該藥才首次被美國食品和藥物管理局 (FDA) 批準,且該批準核準了對秋水仙素劑量方案的改變, 并在疾病和藥之間相互作用的背景下更加強調安全性。適應證也從痛風、家族性地中海熱到各種風濕病和心血管病的臨床應用等方面拓展。

秋水仙堿的藥理特性

在老年人, 秋水仙堿的生物利用度與與年輕的成年人相當。然而, 秋水仙堿的分布量和總間隙則明顯減少,導致血漿濃度增高, 毒性更大，為了消除這種影響，一些專家建議超過70歲的老年患者，秋水仙堿的用量應減半使用。

雖然秋水仙堿已被用于治療痛風幾個世紀, 但幾乎沒有對照試驗來評估其功效。最近的主要試驗：

急性痛風發作接受秋水仙堿評價(AGREE)試驗, 隨機選取184例急性痛風患者，一組給予低劑量秋水仙堿方案 (第一次給予1.2 毫克劑量后, 一個小時后給予0.6 毫克劑量)； 另一組傳統的更高劑量方案 (第一次給予1.2 毫克劑量, 以后每小時0.6 毫克, 最多達4.8 毫克) 或安慰劑（在發作后12小時內）。

結果提示：低劑量和更高劑量的秋水仙堿表現出類似的功效(37.8% 與32.7% ，在24小時內達到50% 改善），但低劑量方案的不良事件類似于安慰劑，明顯低于更高劑量方案。因此, 低劑量方案得到了 FDA的批準。美國風濕病學院（ACR）建議將低劑量秋水仙素方案作為急性痛風發作的一線治療方案。EULAR 和 BSR推薦在急性痛風發作治療首推非甾體抗炎藥作為一線選擇, 因為秋水仙堿在北歐國家未得到廣泛使用。反之, 在南歐國家, 如西班牙,、葡萄牙、 法國,、意大利 甚至瑞士等, 秋水仙堿卻被長期用作痛風的治療藥物, 并且被作為 "診斷"性治療的用藥。

除了在急性痛風治療中的作用, 應用秋水仙堿還可減少痛風的發病頻率,，預防痛風的發作，特別是當病人開始尿酸降低治療時。三項隨機對照試驗（RCT）的分析發現, 秋水仙堿在最初尿酸降低治療持續6月的使用比僅用8周時更能預防復發. 故ACR指南建議使用秋水仙堿或其他預防性藥物應用至少應持續6月, 具體需視臨床情況而定。

問題1

“少即多”原則：應用秋水仙堿化治療急性痛風時

答：在過去，用于治療急性痛風的典型秋水仙堿方案是每小時口服用1片，直到患者大幅度改善，同時伴隨著難以忍受的副作用（通常是惡心和腹瀉），或達到預定的最大劑量（通常24小時內 8-12片）。幾乎所有遭受痛風攻擊的患者均得益于此藥的治療。然而，這些位患者卻遭遇胃腸道（GI）反應。此外，中毒劑量約等于治療劑量。

在秋水仙堿治療急性發作患者（除糖皮質激素或非甾體抗炎藥外）的過程中，發現了更好的服用方法。歐洲防風濕病聯盟（EULAR）指導方案：在第1個24小時內服用3片秋水仙堿治療急性痛風。此外，近期，大型RCT隨機對照試驗將3片秋水仙堿與第1個24小時內服用8片藥物相比較，對急性痛風兩個治療組之間的效果幾乎相同，但GI副作用在較低劑量組顯著降低。

問題2

時機的選擇：秋水仙堿在第1天開始或2次急性痛風發作時效果最佳

答：如果要用秋水仙堿治療急性痛風，那么需要盡早開始。因為該藥是否有“特效”主要與用藥時機有關，它的最佳使用方法是患者在痛風發作的3小時內口服3片藥物。然而，如果患者已經口服低劑量秋水仙堿預防痛風發作，再加量勢必會增加秋水仙堿的毒性。把這一點強加于病人是不明智的，簡而言之，如果患者已口服預防劑量的秋水仙堿且已適應，則應選擇另一種用于治療急性痛風的藥物。

問題3

由于秋水仙堿神經毒性的風險，秋水仙堿最不適合接受腎臟移植且口服環孢素的患者。

答：大多數臨床醫師謹慎地避免在腎臟移植患者中使用非甾體類抗炎藥，因為它們對腎功能有不良反應。對于潛在的腎毒性作用，秋水仙堿似乎有更安全的替代方案。然而，當秋水仙堿用于急性痛風或常規低劑量作為腎損傷患者的預防時，其具有近端肌病的風險。發生痛風的器官移植受者若同時采用秋水仙堿和環孢素治療，則會增加秋水仙堿肌病的風險。

秋水仙堿誘導的神經肌病是長期治療的潛在并發癥，通常表現為肌肉無力，與升高的肌酸激酶水平相關，在這種情況下存在特征性肌電圖和肌肉活檢異常，并且肌病伴有輕度周圍神經病變。當患者主訴有感覺異常、麻木和/或無力時應懷疑該病。停止秋水仙堿后3-4周內癥狀消退，但也有可能是永久性的。腎移植患者急性痛風的首選治療是關節內或肌內注射潑尼松龍、口服糖皮質激素（劑量如潑尼松的7-10天療程）。

秋水仙堿預防性治療：秋水仙堿通常短期使用(即不超過6個月)預防痛風急性發作，考慮到該藥可能具有毒性(例如肌病或神經肌病)，且不能預防尿酸鹽積累。因此，與長期使用排尿酸藥和抑制合成藥物相比，秋水仙堿很少用于長期預防。對于肌酐清除率為35-49mL/min的患者，秋水仙堿的劑量也應減至0.6mg/d，肌酐清除率為10-34mL/min時，劑量需降至0.6mg，每2-3日1次。秋水仙堿不得用于肌酐清除率小于10mL/min的患者或因終末期腎病而接受透析的患者。

總結

秋水仙堿是人類已知的最古老的治療物質之一, 但其臨床應用的范圍最近才成為積極研究的對象。除了治療和預防痛風, 也被應用于血管炎、硬皮病、急性心包炎、原發性膽汁性膽管炎、白塞病及心臟病的治療，這得益與它的系統性的效應和相對溫和的副作用,在痛風的治療領域里，需關注它使用的時機、劑量、藥物的相互作用以及對腎功能的影響。更應該關注它的副作用，做到獲益和風險比的平衡，才能游刃有余的用好此藥物。